מדינת ישראל · המשרד להגנת הסביבה
המערך הלאומי לחומרים מסוכנים וחירום — טופס מלווה לפסולת מסוכנת
טופס מלווה לפסולת מסוכנת
בהתאם לתקנות החומרים המסוכנים ולנוהל המשרד להגנת הסביבה
חלק א' יצרן הפסולת
9–12 תיאור הפסולת
#
תיאור הפסולת – שם
מספר או"ם
קבוצת סיכון (1–9)
קוד חירום (EAC)
תכונת סיכון (H1–H14)
קוד טיפול (R/D)
10. סוג אריזה
11. מס׳ אריזות
12. סה"כ (טון)
סוג
נפח
15 הצהרת היצרן
הנני מצהיר בזה כי העובדות המפורטות בחלק א' בטופס נכונות, וכי הפסולת מסווגת, ארוזה ומסומנת על פי הוראות כל דין. הנני מצהיר כי שיטת הטיפול בפסולת שבמתקן הטיפול המיועד מצמצמת צמצום מרבי את הנזקים לסביבה מבין השיטות והטכנולוגיות המקובלות והזמינות.
חתום כאן ✍️
חלק ב' המוביל מהיצרן
16. הנני מאשר את קבלת הפסולת המסוכנת כמתואר בסעיפים 10, 11, 12. בדקתי את האריזות, והן שלמות ותקינות.
חתום כאן ✍️
חלק ג' תחנת מעבר
18. אישור על קבלת הפסולת המסוכנת (למעט סעיף 17).
חתום כאן ✍️
חלק ד' המוביל מתחנת המעבר ליעד הסופי
19. הנני מאשר את קבלת הפסולת המסוכנת כמתואר בסעיפים 10, 11, 12. בדקתי את האריזות, והן שלמות ותקינות.