בלנק שירותי אקולוגיה בע"מ

פתרונות תשתית אקולוגית · מאז 1973

שואבים למצוינות

ח.פ. 515170124

בני אפרים 206, ת"א

050-3305330

office@blank.co.il

היתר כניסה למקום מוקף

מס׳ —

קוד מסמךBL-FM-21

מהדורה01

תאריך אישור06/2026

אושר ע"ינציג ההנהלה

סיווגעותק מבוקר

תאריך *

שעת תחילה

שעת סיום צפויה

מיקום / אתר *

סוג המקום המוקף

מזמין / לקוח

אחראי / מאשר הכניסה *

מבצע (הנכנס) *

משגיח חיצוני

חמצן O₂ (%)

גזים דליקים LEL (%)

מימן גופרתי H₂S (ppm)

פחמן חד-חמצני CO (ppm)

תוצאת מדידה

שעת מדידה

ניתוק והשהיית אנרגיה (LOTO)

אוורור מאולץ פעיל

גלאי גזים בפעולה

ציוד מילוט/חילוץ זמין

רתמה וחבל הצלה

תקשורת רציפה עם המשגיח

תאורה מתאימה (מוגנת נפץ)

ציוד מגן אישי מתאים

סיכונים מיוחדים / הוראות נוספות

חתימת מאשר הכניסה

חתום כאן

חתימת המבצע

חתום כאן