‹ תפריט
ב
דוח תאונה · בלנק
נשמר אוטומטית ✓
שמירת טיוטה
הודעה לנהג
ניקוי
שליחת הדוח (PDF)
הדפסה / PDF
דוח תאונת רכב
דיווח אירוע / תאונה — צי הרכב של בלנק
מספר דוח
1
פרטי הנהג המדווח
שם הנהג
— בחר נהג —
רועי בלנק
רביד בלנק
אדיר בלנק
סטיבן וון פול
צביקה בלנק
אחר…
תעודת זהות
טלפון
מספר רישיון נהיגה
2
פרטי הרכב שלנו
מספר רכב
— בחר רכב —
1410064 — שברולט
2047772 — מאן ישנה
5603160 — מאן משא / סמי
6353331 — משא תומך / רנו סמי
6699632 — מאן קטנה / 12 טון
7629484 — ניסאן / נמוך חניונים
37600001 — סופר קומבי
43504803 — סופר קומבי 32 טון איווקו
43504703 — איווקו / סופר קומבי 15 טון
1248415 — גרור
4706700 — גרור פתוח
9207476 — גרור פתוח
9297275 — גרור סגור / משאבת לחץ 1500 אט
534415 — נתמך רכין / הייבר חול
1554887 — נתמך / חומ״ס + משאבה
5021215 — נתמך / פז מיכלי מים
6180815 — נתמך מים פיברגלס
9549200 — נתמך מיכל מים / פז
93086301 — נתמך
11494 — מחפרון
196866 — מלגזה
8629215 — מאן אוטובוס / קראון
16330003 — מרצדס רועי
63616901 — דאציה
69982203 — מרצדס צבי
65418204 — אדיר אופנוע
85444901 — רביד אופנוע
85488801 — רועי דוקאטי מולטיסטרדה
אחר / לא ברשימה…
יצרן / דגם
סוג הרכב
—
משאית כבדה
ביובית
סופר-קומבי
נגרר
רכב מסחרי
רכב פרטי
אופנוע
מלגזה
אחר
3
פרטי התאונה
תאריך התאונה
שעה
תנאי מזג אוויר / כביש
—
בהיר ויבש
גשום / כביש רטוב
ערפל
חשכה / לילה
אחר
עיר
— בחר/י עיר —
אחר…
מיקום (רחוב / כביש)
מהירות משוערת (קמ"ש)
מיקום GPS
📍 קלוט
פתח/י מיקום במפות Google ↗
תיאור התאונה — איך קרה
4
צד שלישי מעורב
אין צד שלישי
יש צד שלישי
מספר רכב
יצרן / דגם
שם הנהג השני
ת.ז הנהג
טלפון
שם בעל הרכב
חברת ביטוח
מספר פוליסה
מסמכי הצד השני — ת.ז · רישיון נהיגה · ביטוח · רישיון רכב
צלמו או בחרו קובץ — ת.ז, רישיון נהיגה, תעודת ביטוח, רישיון רכב
5
נזקים ונפגעים
נזק לרכב שלנו
נזק לרכב הצד השלישי / רכוש
האם יש נפגעים?
אין נפגעים
יש נפגעים
פירוט נפגעים
6
משטרה ועדים
האם הוזעקה משטרה?
לא
כן
תחנת משטרה
מספר תיק / דוח
שם עד (אם יש)
טלפון העד
7
תרשים זירה (אופציונלי)
שרטטו את מיקום הרכבים וכיווני הנסיעה
ציירו כאן
נקה תרשים
8
תיעוד צילומי (נזק / זירה)
הוספת תמונות התאונה — צילום או בחירת קובץ
9
מסמכי רכב
רישיון רכב · תעודת ביטוח · רישיון נהיגה · אישור משטרה — צלמו או בחרו קובץ
10
הצהרה וחתימה
אני מאשר/ת כי הפרטים שמסרתי בדוח זה נכונים ומלאים למיטב ידיעתי.
חתימת הנהג המדווח
חתמו כאן
נקה חתימה
דוח זה הופק במערכת הדיגיטלית של בלנק שירותי אקולוגיה בע"מ. השירות בוצע בהתאם לתקני ISO 9001:2015 ו-ISO 14001:2015.
בלנק שירותי אקולוגיה בע"מ · בני אפרים 206, תל אביב · 050-3305330 · office@blank.co.il · www.blank.co.il
📎 צירוף סרטון / קובץ
צלם או בחר סרטון, או צרף קובץ (PDF / תמונה / מסמך). נשלח בנפרד בוואטסאפ ואינו נכלל ב‑PDF. תאריך ושעה מוטבעים בשם הקובץ.
🎥 הוסף סרטון
📎 צרף קובץ
📷 תיעוד · סרטון · מסמכים